Napotkaliśmy na ciekawe badanie na temat realizacji i postrzegania w jaki sposób realizowana jest polityka bezpieczeństwa i System Zarządzania Bezpieczeństwem. Zgodne postrzeganie ryzyka i kwestii bezpieczeństwa w firmach lotniczych ‚od kuchni’ może wyglądać inaczej niż nam się wydaje. Czasami najsilniejszą przeszkodą wydaje się być wiele lat kształtowana kultura organizacyjnych, w którą sama organizacja niechętnie ingeruje. To właśnie tutaj pojawia się mnóstwo przeszkód zarówno w postawach pojedynczych pracowników czy menedżerów lub personelu lotniczego.

System Zarządzania Bezpieczeństwem musi być oparty o procesy w firmie lotniczej, które skupiają się na wiedzy i mentoringu zamiast karaniu za błędy i koncentracji na tym, żeby wskazać winnego. To oczywiście zmusza do opisania granicy pomiędzy tym co pożądane, a tym co zostało ocenione jako ryzyko zbyt wysokie aby je akceptować.

Pracownicy organizacji lotniczej która sławi swój SMS powinni obserwować wyłącznie reakcje organizacji polegające na nie powodowaniu konsekwencji kadrowych u osób powodujących błędy. Ważne oczywiście, żeby właściwie i precyzyjnie zdefiniować pojęcie błędu ludzkiego różniącego się od zaniedbań czy czynów przestępczych.

Przytaczamy wyniki badań ankietowych opublikowanych w pracy pod tytułem: Safety Management System – Perceptions of Just Culture Between Pilots and Managers przeprowadzonych w pięciu liniach lotniczych przez autorów: Inge Schuit i Steve Scott.

Punktem wyjścia było pytanie czy w ich firmie realizowana jest kultura bezpieczeństwa, czyli analizowanie błędów dla ich unikania w przyszłości, diagnozowanie ryzyka i nim zarządzanie raczej i oczywiście nie karanie. Wiemy przecież, że Podręcznik Bezpieczństwa i znakomicie precyzyjnie opisane procedury zgłaszania błędów nie powodują jeszcze adekwatnego działania członków organizacji na różnych poziomach – zarówno w szeregach kadry zarządzającej jak i wykonawców operacji lotniczej, załóg, dispatcherów, mechaników, crew control czy działu HR itp. W cytowanym badaniu Schuit & Scott  wzięli udział menadżerowie różnych obszarów przewoźników, którzy operują na różnych kontynentach - w liniach Europy, Bliskiego Wschodu, Azji i w rejonie Pacyfiku.

 

No i oczywiście kultura firmowa, która  ma kluczowe znaczenie w zakresie realnego respektowania społecznie podejścia do bezpieczeństwa.  Duża większość między 82% pilotów i 92% menadżerów uważa, że pracują w organizacji, w której istnieje just culture. 71% pilotów uważa, że granica pomiędzy pożądanym zachowaniem a niepożądanym jest jasna. Jednak tylko dla 54% menadżerów granica ta jest bezsporna.

Tylko 60% pilotów przyznaje, że wierzy że na błędach możemy się uczyć, więcej bo 73% menedżerów uważa, że tak zapewne się dzieje. Na pytanie czy powinniśmy się w organizacji coachować i mentorować w zakresie zarządzania błędem ok.51% przyznało, że to im pasuje, ale tylko 39 % menedżerów zgodziło się z taką filozofią (?)

Tylko blisko 10 % przyznało zgodę na zasadę, że wina nie powinna być nigdy przypisana (?) i tylko 5% pilotów wyraziło się negatywnie o karze za błędy i blisko 5% menedżerów zgodziło się z takim podejściem.

Inna kwestia to różnice w spostrzeganiu SMS przez pilotów i zarządzającymi operacjami lotniczymi i oczywiście postrzeganie w kwestii postrzegania konsekwencji jakie mogą się pojawić na skutek raportowania przez jakiekolwiek pracownika.  Managerowie mają poczucie, że piloci boją się raportować i boją się konsekwencji kadrowych. Część pilotów zwróciła uwagą na fakt, że najsłabsze jest to, że trzeba potem iść a dywan i się tłumaczyć . Co ciekawe, z perspektywy manedżerów piloci raczej lubią chodzić do biura i wyjaśniać zgłoszenia, bo przecież to służy uczeniu się i edukacji a w konsekwencji ograniczeniu raportowania na temat błędu ludzkiego. 

No i bardzo ciekawy wątek dotyczący informacji zwrotnej. Menadżerowie zwracają uwagę, że piloci zbyt szybkiej reakcji spodziewają się od organizacji, bo wszyscy dzisiaj dostajemy o co prosimy w mgnieniu oka, więc również w zakresie badania zdarzeń lotniczych taka postawa jest często obserwowana.

Z drugiej strony w badaniu pojawiły się opinie kilku pilotów świadczące o tym, że pomimo, iż byli uczestnikami poważnego incydentu kilka lat temu, nikt do dziś nie opisał i nie przeanalizował tego, co właściwie się stało, jaka była kluczowa przyczyna i jakie można zarekomendować zalecenia na przyszłość.                             

46% pilotów uważa, ze konsekwencje badania zdarzeń i zgłoszeń dobrowolnych może się przyczynić do spadku liczby raportów. 49% menadżerów uważa, że raczej to prowokuje więcej raportowania. 26% pilotów wierzy, że konsekwencje w postaci badania zdarzeń niczego nie zmieniają w kwestii raportów.

80 % pilotów i menadżerów uważa, że chętniej raportować będą na temat własnych błędów. 49% pilotów zadeklarowało, że nie będzie raportować na temat błędów innych.

No i bardzo ciekawa równica- 56% pilotów i aż 83% menadżerów uważa, że raportowanie jest doceniane przez organizację! Ponad 50% pilotów obawia się reperkusji różnego rodzaju po raportowaniu zdarzenia lub incydentu – jak to się ma do odpowiedzi na jedno z pierwszych pytań o ocenę kultury bezpieczeństwa we własnej organizacji, w której króluje ‘just culture’ skoro znakomita większość około 90% utrzymuje, że w takiej właśnie organizacji pracuje.

No właśnie w pewnych kulturach organizacyjnych mamy spory rozdźwięk pomiędzy tym, co napisane w Podręczniku SMS a realnym potencjałem i możliwościami pracowników i zarządzających nimi ludźmi. Prowadząc szkolenia SMS w firmach lotniczych widzimy ten rozdźwięk i brak ogólnej akceptacji, ze organizacja lotnicza ma tylko jedno serce, o które należy dbać. To tam należy poszukiwać informacji i sugestii na temat tego, jak tym bezpieczeństwem zarządzać – ponieważ na samym dole organizacji mamy najwięcej danych na temat tego, jaki rodzaj ryzyka kontrolujemy a jakiego nie. SMS to szansa dla tych właśnie grup profesjonalistów, że ktoś zacznie ich słuchać, albo będzie musiał wreszcie!